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北京市科学技术委员会
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实验动物使用许可证申请书

实验动物使用许可证

 

   

 

 

 

 

申请单位(盖章):                     

法定代表人(签字):                     

申请日期:                             

人:           联系电话:         

受理单位:                             

受理日期:                             

 

 

 

 

 

    1、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”(如:普通环境、屏障环境、隔离环境等)

    2、同一单位不在同一地点的动物实验设施,需分别申领许可证。

    3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。

    4、本申请书及如下附件一并提交,方可作为完整申请材料予以受理:

  ⑴ 所用实验动物来自有许可证单位的证明,即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证;

    省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告;

     其它相关证明材料。

5、用钢笔或计算机填写,字迹工整清楚。

  6、空格不够填写时,可另附加页。

  7、本申请书同样适用于增加适用范围

 

 

 

 

 

 

 

 

1.单位基本情况

单位名称:                                             

单位地址:                          邮政编码:         

联系电话:                    联系人:                 

法定代表人:             动物设施负责人:              

设施地点:                                             

2.申请项目

2.1 一般动物实验设施

设施类别

主要动物实验科目及所用动物品种

设施面积(m2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2 特殊动物实验设施

设施类别

主要动物实验科目

设施面积(m2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1、放射性动物实验

2、感染性动物实验

3、化学毒性动物实验

4、其它(详细说明)

 

3.动物实验设施保障情况

3.1 主要人员(包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等)

专业技术职称

所学专业

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2  主要仪器设备(或标准物质)

仪器设备(或标准物质)名称

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3 主要规章制度(设施管理、设备维护、人员培训、SOP等)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件 1

 

实验动物部门主要负责人简历表

 

   

 

   

 

出生年月

 

文化程度

 

   

 

   

 

所学专业

 

毕业院校

 

毕业时间

 

 

工作简历及特长:


附件 2

 

 

 

序号

 

性别

出生年月

所学专业

主要工作

岗位证书号

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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